Bảo hiểm y tế (BHYT) sẽ thanh toán chi phí cho loại thuốc và hình thức điều trị được công nhận từ Bộ Y tế, Lao động và Phúc lợi.
療養の給付 (trợ cấp phí khám chữa bệnh) là tên gọi của loại trợ cấp mà BHYT sẽ chi trả cho chi phí thuốc men và chi phí khám bệnh. Theo quy định, trong một lần khám chữa bệnh, bệnh nhân sẽ chịu 30%, còn lại 70% BHYT sẽ trả cho bệnh viện. Trường hợp trên áp dụng tượng tự cho người phụ thuộc.
※ Quy định trên không áp dụng cho người cao tuổi và trẻ em chưa đến tuổi đi làm. Tuy nhiên, như đã viết ở trên, BHYT chỉ chi trả cho những loại thuốc và cách chữa trị được Bộ công nhận và do đó, dưới đây sẽ giới thiệu một số trường hợp KHÔNG áp dụng BHYT. (Bài viết lần này sẽ giới hạn không đề cập đến nha khoa).
Trường hợp việc chi trả phí khám chữa bệnh thuộc một loại bảo hiểm khác
Nếu tai nạn xảy ra trong thời gian làm việc hoặc trong lúc di chuyển đến nơi làm việc thì chi phí khám chữa bệnh này không thuộc BHYT. Đây là trường hợp sẽ được Bảo hiểm bồi thường tai nạn lao động thanh toán.
Ngoài ra, nếu tai nạn do bên thứ ba gây nên thì người chịu thiệt hại có thể yêu cầu bên thứ ba bồi thường chi phí khám chữa bệnh. Các bước thực hiện gồm trước tiên, người bị thương sử dụng BHYT và ứng trước 30% chi phí khám chữa bệnh, sau đó sẽ thông báo cho bên thứ ba thanh toán khoản tiền đã chi trả.
Trường hợp cần đến bệnh viện điều trị nhưng không được xem là nhiễm bệnh
Dưới đây là liệt kê những trường hợp không thuộc diện chi trả của BHYT
- Giải phẫu thẩm mỹ
- Sanh thường
- Nạo, phá thai với lý do kinh tế eo hẹp
- Chữa trị hiếm muộn
Trường hợp sinh đẻ thường không được xem là mắc bệnh nên sẽ không được BHYT thanh toán chi phí, tuy nhiên thay vào đó, sản phụ sẽ được nhận tiền trợ cấp một lần khi sinh và số tiền này có thể sử dụng để hỗ trợ viện phí.
Trường hợp hiếm muộn cũng không được xem là nhiễm bệnh. Tuy nhiên, nguyên nhân gây nên việc hiếm muộn có thể vì mắc phải một loại bệnh cụ thể, do đó, một phần chi phí kiểm tra, khám bệnh ban đầu có thể được BHYT thanh toán.
Trường hợp thuốc và cách điều trị chưa được nhà nước áp dụng chi trả.
Chỉ những loại thuốc và cách điều trị mà Bộ Y tế, Lao động và Phúc lợi quy định cụ thể mới được BHYT thanh toán. Những liệu pháp để chữa trị cho bệnh ung thư tuy có nhiều nhưng nếu những loại thuốc và cách đặc trị mới được nghiên cứu và phát triển chưa được chính phủ đưa vào mục danh sách hỗ trợ thì BHYT không thể thanh toán.
Trường hợp về giường bệnh và chi phí khám bệnh lần đầu
BHYT không chi trả cho những chi phí dịch vụ mà bệnh nhân có thể lựa chọn thêm vào phần chữa trị cơ bản. Ví dụ trường hợp cần nhập viện, bệnh nhân khi chọn những dịch vụ chất lượng với chi phí cao hơn giường bệnh cơ bản như phòng một giường hoặc hai giường thì BHYT sẽ không thanh toán phần chi phí chênh lệch đó.
Trừ trường hợp ngoại lệ nếu chỉ có một phòng trống duy nhất và trùng với phòng giá cao như một giường thì người bệnh không phải trả chi phí dư ra, còn lại, người bệnh sẽ được giải thích về quyền lợi và sự chọn lựa rõ ràng trước khi ký giấy đồng ý để tránh có những hiểu làm và tranh chấp về sau.
Ngoài ra, khẩu phần ăn trong lúc nhập viện sẽ được BHYT thanh toán một phần, người bệnh chi trả một phần.
Châm cứu, mát-xa, bấm huyệt, trung tâm chấn thương chỉnh hình
Trường hợp sử dụng những cách trị liệu trên cần có sự đồng ý của bác sĩ thì mới được BHYT thanh toán, tuy nhiên, khác với những hình thức khác, người bệnh sẽ trả toàn bộ phần chi phí trước, BHYT sẽ gửi lại 70% phần tiền sau đó.
Nguyễn Trúc Huân
